Hospital Clínic Barcelona

Name

Surname

Fecha de nacimiento

Género

Hombre

Mujer

Otro

Prefiero no decirlo

Telephone

Address

Ciudad

Postal Code

¿Desde qué perspectiva quieres participar en las actividades del Hospital Clínic?

Otros (especificar)

¿Cuánto tiempo hace que empezó tu relación con el Hospital Clínic?

¿Cuál es tu situación actual?

Otros (especificar)

¿Cuál es (o ha sido) tu actividad principal?

Otros (especificar)

¿Cuáles son los motivos para querer participar en las actividades del Hospital Clínic?

Indica los motivos

In which language should we contact you?

I want to receive communications from Amics del Clínic.

I have read and accept the privacy policy

Contact us