Clínic Barcelona
ENTREVISTA

Dr. Manel Juan: “No hay vacunas buenas y vacunas malas”

Entrevista al Dr. Manel Juan, jefe de Servicio de Inmunología del Hospital Clínic de Barcelona. Con él hablamos, entre otros temas, de la efectividad de las vacunas contra la COVID-19, de cómo se adapta nuestro sistema inmunitario y de las nuevas variantes de virus.

"No hay respuesta humoral si no hay respuesta celular. Esta separación dicha así no existe", sostiene el Dr. Juan

¿Cómo se entrena el sistema inmunitario para hacer frente un virus nuevo como los SARS-CoV-2? 

Cuando el virus llega, hay mecanismos que se llaman “Innatos”, que son la primera línea de defensa, pero los más importantes y relevantes en la entrada de este virus (como en otros) son los Interferones de tipo 1 que tienen una capacidad antiviral para frenar los virus. En muchos casos estos interferones son suficientemente efectivos y, acompañado con otros componentes de la “inmunidad innata”, en la mayoría de los infectados, hacen que no haya sintomatología (los famosos “asintomáticos”). Lo que pasa es que con estos interferones de tipo 1 tenemos una serie de variabilidades que se han hecho muy evidentes con la COVID-19 y hacen que, en algunas personas, sobre todo cuanto mayor seas, más lenta es su puesta en marcha. Esto comporta que, en un determinado momento, cuando al ser lento llega a haber mucho virus, haya la necesidad de una gran respuesta que es lo que genera la enfermedad por hiperinflamación. Todo esto acaba, en algunos casos, porque esta inflamación produce problemas de respiración y, incluso, la muerte, pero en todos aquellos que, o no han sufrido síntomas o están curados (incluso habiendo sido graves), es porque el sistema inmunitario ha funcionado, y de manera general, la gente añade a la respuesta “innata”, una respuesta que se llama “adaptativa o específica” con formación de anticuerpos y linfocitos T que esto es el que nos da la inmunidad más duradera y eficaz. Esto es el que denominamos “memoria” inmunológica. 

La respuesta adaptativa son los anticuerpos y el linfocito T. ¿El linfocito T es el que nosotros conocemos como respuesta celular? 

Sí, y a los anticuerpos les llamamos “humoral”. 

¿Esto primero viene por los Interferones de tipo 1? 

 Los interferones generan un entorno que favorece que después se pueda dar este reconocimiento específico de la respuesta celular y de la humoral. 

¿Y esto son dos vías? Respuesta humoral i respuesta celular? 

No del todo. No hay respuesta humoral si no hay respuesta celular. Esta separación dicha así no existe. Porque se puedan producir anticuerpos se tiene que producir una respuesta celular. Hay una pequeña opción de respuesta humoral sola, pero no tiene importancia ni es efectiva por el virus SARS-CoV-2. Por otras infecciones sí que puede haber una respuesta humoral suficiente importante por sí misma. 

En los medios de comunicación se han separado estas dos vías y pueden generar este tipo de dudas. ¿Las vacunas qué tipos de respuesta generan? 

Las dos. Porque no pueden generar anticuerpos si no hay respuesta celular. En algún caso hay alguien que no hace anticuerpos y de hecho el extremo son gente que no pueden hacer anticuerpos porque no tienen los linfocitos bien genéticamente, pero no van mal por la infección del SARS-CoV-2. Haciendo una analogía con una orquesta, los violines (que son los que marcan la melodía de una sinfonía) podrían ser algunos linfocitos efectores, pero el trabajo de director de orquesta es siempre de los linfocitos T, mientras que los que hacen la percusión (los tambores o los platos), que también son importantes, pero quizás no imprescindibles, serían los anticuerpos. Sin la percusión se puede entender bastante bien una música, aunque no tengamos la sinfonía completa y se pueda perder parte del ritmo de la música. 

Si hablamos de efectividad de las vacunas, ¿qué quiere decir esta eficacia, por ejemplo, del 91%? 

Que cuando se ha estudiado la posibilidad que dentro de los grupos esta gente genere enfermedad después una reinfección, en el sentido que pueda entrar de nuevo el virus, se asegura que el 91% lo hace sin ninguna sintomatología. 

¿Y entonces, esta división popular que se ha hecho entre vacunas buenas y vacunas malas? 

No estaríamos hablando de pandemia si la gente no enfermara. Si estuviéramos todos con el grupo donde haces respuesta innata sin sintomatología tendríamos pandemia igual porque el virus estaría circulando de nuevo, pero nadie enfermaría y serían pocos los que preocupasen. Lo que TODAS las vacunas garantizan es que prácticamente todo el mundo no enferma. Entonces son igual de efectivas. Que unas hagan más cantidad de anticuerpos o que otra haga una respuesta humoral que pueda, incluso, detectar el virus, no tiene importancia desde el punto de vista de la enfermedad. Simplemente estamos ante la posibilidad que detectes el virus e incluso puedas pasarlo a otro. Pero esto en todas pasa. Porque el tipo de vacunas que estamos utilizando en estos momentos no garantizan que no pueda entrar ni poder replicarse inicialmente dentro de las mucosas. Hay una vacuna que se está desarrollando por el Dr. Luis Enjuanes en el CSIC (Centro Superior de Investigaciones Científicas) que es por vía inhalada. Esta vía inhalada sí que puede garantizar la generación de una protección más local y esto evitaría que incluso el virus llegase a entrar en tus mucosas y que después pudieras pasar el virus a alguien otro. Las vacunas de ahora reducen y sí que generan esta protección local, pero menos que una infección normal y menos que lo que puedan hacer estas vacunas inhaladas si llegan a existir, que son más locales. Pero no hay vacunas más buenas ni más malas.  

Continuamos hablando de vacunas. Ahora han aparecido las nuevas variantes, que esto es un proceso, entiendo, habitual. 

Natural, sí.   

Quiere decir, por lo tanto, que los virus van mutando para adaptarse al entorno... 

De hecho, mutan porque sí, no porque quieran adaptarse al entorno. Aquello que tiene una ventaja, va a más y ocupa el lugar del otro: es la selección natural. Va mutando como también nosotros vamos mutando.  

Ahora tenemos variantes británica e india. Que parece que dan más miedo... 

Todas han dado miedo cuando han surgido, eh. Y los medios de comunicación y algunos científicos han sido especialistas en hacer mucho miedo en relación con esto. 

De momento estamos viendo que tienen más capacidad infectiva pero no vemos una enfermedad más grave. 

No. Básicamente, porque estas variantes están en la zona de interacción con los receptores celulares. Y entonces, los anticuerpos, que como hemos dicho no son la melodía de la respuesta antiinfecciosa, nos permiten evitar la transmisión pudiendo bloquear que pasen otras células. Esto no quiere decir que enfermes; para que lo hagas te tiene que fallar la inmunidad innata y los linfocitos T, y las variantes no anulan los linfocitos T. Para rematar, los linfocitos que hacen los anticuerpos tienen un proceso que se llama hipermutación somática que tienen la capacidad de hacer muchas variantes y, con el mismo procedimiento por el cual reconocen, hacen variantes que cada vez son mejores. De tal manera que cuando haya una variante que deje de haber buen reconocimiento, estos linfocitos harán rápidamente también hipermutación somática y se adaptarán a la nueva variante. 

Es decir, que los virus mutan, pero nosotros también podemos defendernos mejor. 

Sí, si estamos vacunados porque lo que hacemos con la vacuna es hacer muchos más linfocitos. En un artículo en Nature se demuestra que hay respuestas de larga duración. Lo que te viene a decir es que ante una segunda actuación puede haber células que duren décadas. A partir de aquí, como ya podíamos saber por epidemiología por otros coronavirus, lo más probable es que tengamos protección durante años y que el sistema inmunitario sea capaz de adaptarse, a pesar de las variantes. De hecho, si no se produce esto (protección durante décadas), sería una noticia. Poder pasar, puede pasar, pero no es probable. 

¿Y esto que se dice ahora que puede que la inmunidad total va a requerir de una tercera o cuarta dosis? 

Todo esto se basa en el hecho que los anticuerpos caen, pero como hemos remarcado estos anticuerpos no son los elementos que nos dan la inmunidad más importante. Este es el problema de todo, que confundimos conceptos. Los anticuerpos, volviendo al ejemplo del tambor, solo sirven para hacer la percusión, y una sinfonía puede sonar sin percusión. En cambio, es muy complicado una sinfonía sin violines, que serían los linfocitos. 

¿Dices que caen los anticuerpos, pero la respuesta T se mantiene? 

Por ahora los datos son que se mantiene, sí. Tenemos comparativa con otros virus y con otras situaciones y vemos que en general son 10 años como mínimo. Además, si hay células de larga duración de las que sí que hemos llegado a ver que hay anticuerpos es porque tiene que haber linfocitos T para mantener estos anticuerpos. Todo indica que serán protecciones largas. Volvemos con el ejemplo de los tambores: los anticuerpos son el ruido que hace el tambor, pero el tambor sigue estando. No toca, no hace nada, pero está. Hay células B que son capaces de dar respuesta y ahora sabemos que pueden durar años, pero lo que pasa es que, si este tambor no le toca hacer ruido, no lo escuchas. Cuando decimos "estos individuos mantienen los anticuerpos" puede ser que todavía estén en contacto con componentes del virus (pueden mantenerse en los ganglios linfáticos). Pero lo lógico es que los anticuerpos se mantengan mientras dure la infección; unos cuántos meses. 

¿Sabemos cómo funciona el virus para poder atacarlo con un tratamiento? 

Esto habría sido la solución. Si desde el principio alguno de estos fármacos hubiera servido para el virus, no hubiéramos corrido para las vacunas. De hecho, fármacos antivirales hay muy pocos y suelen tener muchos efectos secundarios. Si hubiera existido se hubiera aplicado, pero es un virus diferente y nadie se había preocupado hasta ahora por los coronavirus. Estos fármacos seguro que podrían ser muy útiles, pero tienen la contrapartida de tener muchos efectos secundarios porque el virus es algo intrínseco a nosotros: partículas de RNA, en este caso, que infectan y utilizan nuestra maquinaria. Por ahora no se ha sabido hacer un fármaco. Sí que hay anticuerpos, pero son de muy alto coste y difícil de emplear masivamente. Llegará a haber anti-virales, llegarán, pero se tardará mucho tiempo en tenerlos efectivos. 

Si tú tienes la población vacunada y ya no desarrolla la enfermedad, hacer estos tratamientos y hacer el perfil de estos tratamientos será cada vez más complicado.  

 Desgraciadamente muy posiblemente lo haremos tan mal que seguro que en el África tendremos millones de personas infectándose de manera natural, sin vacunas. ¿La pregunta es “podríamos haberlo hecho mejor?” Yo estoy convencido que sí. Vacunando antes. Vacunando directamente la gente mayor que se estaba muriendo. Cómo hemos visto, ya sabemos cómo hacer vacunas sin generar efectos adversos (hacer vacunas seguras), pero podemos hacer vacunas no útiles, eso sí. Entonces teníamos dos opciones: o que no funcionara o que si funcionaba ya los protegíamos. Esta frase tal cual le dije a un compañero. Él me dijo: “qué crees que podríamos hacer?”. “Yo vacunaría y si funciona, ya has ganado, ya has vacunado unos cuántos”. Pero esto está fuera de la normativa que tenemos ahora para desarrollar vacunas, una normativa muy “garantista” que quiere evitar que hacemos daño a la gente, pero los muertos han estado durante los meses que no hemos conseguido tener las vacunas.  

El punto de partida de las vacunas de la COVID era la investigación hecha en cáncer. ¿Puede ser que esto revierta ahora en los cánceres? 

Todo esto hará más fácil que se aplique más en los cánceres. Todos los estudios se hacen basándose en obtener un consentimiento informado. Será mucho más fácil convencer alguien diciéndole "Le haremos una vacuna como la de la COVID-19". Que este tipo de enfermos ya están muy convencidos porque en general tienen riesgo vital y lo ven como solución. Pero es más difícil tener buenas vacunas contra el cáncer que contra las infecciones.  

¿Son vacunas basadas también en mRNA? 

 Sí, sí. En principio es lo mismo. Lo único es que, en vez de poner la secuencia del virus, inyectas la secuencia de las mutaciones del tumor. 

La idea es activar el sistema inmunitario contra los tumores. ¿Es decir, el sistema inmunitario sería capaz de decir qué células son buenas y cuales son tumorales? 

De hecho, lo hace de manera normal. Es decir, se ha calculado y se ha visto que en base a las mutaciones que pueden generar cáncer, cada 5 y 15 años todo el mundo tendría que sufrir un cáncer. Lo único que pasa es que afortunadamente no lo vemos porque posiblemente el sistema inmunitario lo elimina. Si no serían bastantes cánceres a lo largo de la vida de una persona; ¡estaríamos hablando de seis o siete! Pero en el octavo el sistema inmunitario “fracasa” en esta defensa contra el cáncer y entonces es cuando vemos el cáncer. 

Esto que cada 5 y 15 años puedes desarrollar un cáncer... 

Esto es intrínseco a nuestra capacidad de mutar. Es intrínseco a la biología; es la base de la evolución. Estas mismas mutaciones en las células reproductivas generan variantes que después se adaptan mejor al ambiente. Pero también se producen en las células no reproductivas. Esto no es evitable. Pero podemos ayudar a evitar los problemas cuando aparecen y esto es el que se intenta con potenciar el sistema inmunitario.