El documento destaca los grandes avances de los últimos años, como por ejemplo la irrupción de la inmunoterapia o las terapias dirigidas, pero también señala los retos pendientes, como la mejora en el diagnóstico precoz, la adaptación de las estrategias preventivas a la realidad demográfica y el acceso equitativo a los tratamientos más innovadores.
Hasta un 50% del daño causado por la luz ultravioleta se produce en la infancia o adolescencia
La incidencia del melanoma cutáneo ha aumentado en las últimas décadas, especialmente en poblaciones de piel clara. Por ejemplo, la incidencia en Dinamarca se ha multiplicado por 20 desde los años cuarenta. El riesgo de desarrollar melanoma cutáneo depende de varios factores, principalmente genéticos pero también ambientales, donde destaca la exposición excesiva a la radiación ultravioleta (RUV), tanto solar como artificial, que es el principal factor de riesgo evitable. Esta prevención es especialmente importante durante la infancia y adolescencia, ya que entre un 40% y un 50% del daño acumulado por RUV hasta los 60 años se produce antes de los 20.
Sin embargo, las campañas de sensibilización y la mejora en el diagnóstico precoz han contribuido a la reducción de la mortalidad en diversas regiones. El pronóstico del melanoma depende en gran medida del estadio en el que se detecta el tumor. Si se diagnostica de manera temprana, con un grosor inferior a 2 mm y sin afectación ganglionar ni metástasis, la supervivencia puede llegar a ser casi la misma que en la población general. Este hecho subraya la importancia de la detección precoz y de la prevención, especialmente mediante la protección solar desde las primeras etapas de la vida.
Fisiopatología del melanoma cutáneo: mutaciones, epigenética y microambiente tumoral
El melanoma cutáneo se desarrolla a partir de la acumulación de daños en el ADN que afectan los mecanismos de control de la división celular. Es decir, este tipo de alteraciones conduce a mutaciones somáticas que, dependiendo del contexto, pueden debilitar los mecanismos supresores de tumores o activar vías de señalización que favorecen el crecimiento celular.
Por otro lado, los cambios epigenéticos también pueden intervenir en la fisiopatología del melanoma. Estas modificaciones, que no afectan la secuencia genética pero sí su expresión, contribuyen a la progresión tumoral y a la resistencia a los tratamientos. Esto las convierte en dianas terapéuticas muy prometedoras.
Finalmente, el microambiente tumoral, todo aquello que rodea las células cancerosas, juega un papel clave favoreciendo o no la proliferación y diseminación del tumor.
Clasificación molecular: hacia una medicina más precisa
Una de las principales aportaciones del artículo es la propuesta y descripción de una nueva clasificación molecular del melanoma cutáneo, que refleja la gran heterogeneidad de esta enfermedad. Esta clasificación identifica varios subtipos con características clínicas, epidemiológicas y genéticas propias, lo que tiene implicaciones directas en el pronóstico y en las opciones terapéuticas.
Los subtipos se diferencian según la relación con la exposición a la radiación ultravioleta (UV), la localización, el patrón histopatológico y las alteraciones genéticas predominantes. Por ejemplo, el melanoma superficial extenso y el lentiginoso maligno se relacionan con daño solar acumulado y suelen presentar mutaciones en BRAF, NRAS, NF1 o TP53, mientras que los melanomas acrales y mucosos, menos asociados a UV, presentan mutaciones en KIT, KRAS o CDK4. Subtipos más raros como el melanoma de Spitz o los asociados a nevo congénito o azul tienen mutaciones específicas como HRAS, GNAQ o NRAS.
Este enfoque molecular abre la puerta a una estratificación más precisa de los pacientes, facilitando la selección de terapias dirigidas y el desarrollo de nuevos tratamientos adaptados a las alteraciones genéticas de cada tumor.
La regla del "ABCDE" y otras pruebas diagnósticas
La detección precoz es esencial para mejorar el pronóstico del melanoma cutáneo. Una herramienta clínica muy útil para identificar lesiones sospechosas es la regla "ABCDE", que evalúa la asimetría (A), la irregularidad de los contornos (B, de la palabra inglesa borders), la variación del color (C), el diámetro (D) y la evolución (E) de la lesión. Recientemente, han aparecido nuevas pruebas diagnósticas no invasivas como la dermatoscopia, que incrementa la precisión del diagnóstico en un 25%, o la microscopía de reflectancia confocal, especialmente útil en pacientes de alto riesgo. También se están explorando sistemas de inteligencia artificial como herramienta de apoyo, aunque aún presentan limitaciones. En cualquier caso, la confirmación mediante biopsia y el análisis histopatológico sigue siendo imprescindible.
Para prevenir el melanoma, es necesario minimizar la exposición a la radiación ultravioleta (RUV), especialmente durante la infancia. El uso de protector solar, ropa adecuada, sombreros y evitar los bronceadores artificiales son medidas clave. Asimismo, el uso de cabinas de bronceado en adolescentes debería estar regulado, incluso prohibido como ya sucede en algunos países.
La irrupción de la inmunoterapia en el tratamiento del melanoma
La mayoría de los melanomas cutáneos en fases iniciales pueden curarse mediante cirugía. Sin embargo, los casos más avanzados requieren tratamientos sistémicos más complejos. En los últimos 10 años, las terapias dirigidas y, sobre todo, la inmunoterapia han supuesto una auténtica revolución. Estas estrategias han transformado una enfermedad antes letal en una condición tratable para muchos pacientes, mejorando significativamente la supervivencia y la calidad de vida.
Perspectivas de futuro
Los autores de la revisión creen que en la próxima década, la investigación en melanoma debería centrarse en impulsar la medicina de precisión para adaptar los tratamientos a cada paciente, con el objetivo de mejorar los resultados clínicos. Se prevé la identificación de nuevos biomarcadores pronósticos y predictivos que permitan personalizar aún más las decisiones terapéuticas.
También se espera una creciente atención a la calidad de vida de los supervivientes, con un enfoque especial en los efectos secundarios a largo plazo y en la recuperación funcional y emocional.
En cuanto a la prevención, proponen promover campañas educativas digitales y el uso de inteligencia artificial para facilitar la detección precoz. Además, se busca impulsar el cribado personalizado en poblaciones de riesgo y una regulación más estricta de las camas de bronceado, así como la promoción global de hábitos fotoprotectores saludables.
