El document destaca els grans avenços dels darrers anys, com per exemple la irrupció de la immunoteràpia o les teràpies dirigides, però també assenyala els reptes pendents, com la millora en el diagnòstic precoç, l'adaptació de les estratègies preventives a la realitat demogràfica i l'accés equitatiu als tractaments més innovadors.
Fins a un 50% del dany causat per llum ultraviolada es produeix en la infància o l'adolescència
La incidència del melanoma cutani ha augmentat en les darreres dècades, especialment en poblacions de pell clara. Per exemple, la incidència a Dinamarca s'ha multiplicat per 20 des dels anys quaranta. El risc de desenvolupar melanoma cutani depèn de diversos factors principalment genètics però també ambientals on destaca l'exposició excessiva a la radiació ultraviolada (RUV) -tant solar com artificial- que és el principal factor de risc que es pot evitar. Aquesta prevenció és especialment important durant la infància i adolescència, ja que entre un 40 i un 50% del dany acumulat per RUV fins als 60 anys es produeix abans dels 20.
Tanmateix, les campanyes de sensibilització i la millora en el diagnòstic precoç han contribuït a la reducció de la mortalitat en diverses regions. El pronòstic del melanoma depèn en gran mesura de l'estadi en què es detecta el tumor. Si es diagnostica de manera primerenca -amb un gruix inferior a 2 mm i sense afectació ganglionar ni metàstasis-, la supervivència pot arribar a ser gairebé la mateixa que la població general. Aquest fet subratlla la importància de la detecció precoç i de la prevenció, especialment mitjançant la protecció solar des de les primeres etapes de la vida.
Fisiopatologia del melanoma cutani: mutacions, epigenètica i microambient tumoral
El melanoma cutani es desenvolupa a partir de l'acumulació de danys a l'ADN que afecten els mecanismes de control de la divisió cel·lular. És a dir, aquest tipus d'alteracions condueixen a mutacions somàtiques que, en funció del context, poden debilitar els mecanismes supressors de tumors o activar vies de senyalització que afavoreixen el creixement cel·lular.
Per altra banda, els canvis epigenètics també poden intervenir en la fisiopatologia del melanoma. Aquestes modificacions, que no afecten la seqüència genètica però sí la seva expressió, contribueixen a la progressió tumoral i a la resistència als tractaments. Això les converteix en dianes terapèutiques molt prometedores.
Finalment, el microambient tumoral, tot allò que rodeja les cèl·lules canceroses, juga un paper clau afavorint o no la proliferació i disseminació del tumor.
Classificació molecular: cap a una medicina més precisa
Una de les principals aportacions de l’article és la proposta i descripció d’una nova classificació molecular del melanoma cutani, que reflecteix la gran heterogeneïtat d’aquesta malaltia. Aquesta classificació identifica diversos subtipus amb característiques clíniques, epidemiològiques i genètiques pròpies, fet que té implicacions directes en el pronòstic i en les opcions terapèutiques.
Els subtipus es diferencien segons la relació amb l’exposició a la radiació ultraviolada (UV), la localització, el patró histopatològic i les alteracions genètiques predominants. Per exemple, el melanoma superficial extensiu i el lentiginós maligne es relacionen amb dany solar acumulat i solen presentar mutacions en BRAF, NRAS, NF1 o TP53, mentre que els melanomes acrals i mucosos, menys associats a UV, presenten mutacions en KIT, KRAS o CDK4. Subtipus més rars com el melanoma de Spitz o els associats a nevi congènit o blau tenen mutacions específiques com HRAS, GNAQ o NRAS.
Aquest enfocament molecular obre la porta a una estratificació més precisa dels pacients, facilitant la selecció de teràpies dirigides i el desenvolupament de nous tractaments adaptats a les alteracions genètiques de cada tumor.
La regla del "ABCDE" i altres proves diagnòstiques
La detecció precoç és essencial per millorar el pronòstic del melanoma cutani, una eina clínica molt útil per identificar lesions sospitoses és la regla "ABCDE", que avalua l'asimetria (A), la irregularitat dels contorns (B, de la paraula anglesa borders), la variació del color (C), el diàmetre (D) i l'evolució (E) de la lesió. Recentment, han aparegut noves proves diagnòstiques no invasives com la dermatoscòpia, que incrementa la precisió del diagnòstic en un 25%, o la microscòpia de reflectància confocal, especialment útil en pacients d'alt risc. També s'estan explorant sistemes d'intel·ligència artificial com a eina de suport, tot i que encara presenten limitacions. En qualsevol cas, la confirmació mitjançant biòpsia i l'anàlisi histopatològica continua sent imprescindible.
Per prevenir el melanoma, cal minimitzar l'exposició a la RUV, especialment durant la infància. L'ús de protector solar, roba adequada, barrets i evitar els bronzejadors artificials són mesures clau. Així mateix, la utilització de cabines de bronzejat en adolescents hauria d'estar regulada, inclús prohibida com ja ho està en alguns països.
La irrupció de la immunoteràpia en el tractament del melanoma
La majoria dels melanomes cutanis en fases inicials es poden curar mitjançant cirurgia. No obstant això, els casos més avançats requereixen tractaments sistèmics més complexos. En els darrers 10 anys, les teràpies dirigides i, sobretot, la immunoteràpia han suposat una autèntica revolució. Aquestes estratègies han transformat una malaltia abans letal en una condició tractable per a molts pacients, millorant significativament la supervivència i la qualitat de vida.
Perspectives de futur
Els autors i autores de la revisió creuen que en la pròxima dècada, la recerca en melanoma s'hauria de centrar a impulsar la medicina de precisió per adaptar els tractaments a cada pacient, amb l'objectiu de millorar-ne els resultats clínics. Es preveu la identificació de nous biomarcadors pronòstics i predictius que permetin personalitzar encara més les decisions terapèutiques.
També s'espera una atenció creixent a la qualitat de vida dels supervivents, amb un enfocament especial en els efectes secundaris a llarg termini i en la recuperació funcional i emocional.
Pel que fa a la prevenció, proposen promoure campanyes educatives digitals i l'ús d'intel·ligència artificial per facilitar la detecció precoç. A més, es vol impulsar el cribratge personalitzat en poblacions de risc i una regulació més estricta dels llits de bronzejat, així com la promoció global d'hàbits fotoprotectors saludables.
