Los avances terapéuticos recientes han transformado la enfermedad, pasando de ser la causa más común de discapacidad en adultos jóvenes en el mundo occidental a su lugar actual como una condición en la que la mayoría de los pacientes recién diagnosticados podrán llevar una vida sin discapacidad.
En el momento actual disponemos de alrededor de unas 20 opciones de tratamiento para la esclerosis múltiple, clasificados en fármacos de moderada y de alta eficacia y que ejercen su acción reduciendo el número de brotes, la discapacidad neurológica asociada a los mismos y la aparición de nuevas lesiones cerebrales y medulares.
Una gran cantidad de evidencia, tanto de modelos experimentales de autoinmunidad como de enfermedades autoinmunes humanas, indica que las posibilidades de eliminar una respuesta autoinmune anómala son mayores cuando el tratamiento se inicia lo antes posible. De manera que más allá del número de fármacos ha sido fundamental el cambio de estrategia que nos ha llevado a iniciar la terapia de la enfermedad lo antes posible ya desde el primer brote de la enfermedad, y en un futuro cercano podremos tratar también el síndrome radiológico aislado, es decir, aquél paciente que no ha presentado aún el primer brote de la enfermedad si bien la resonancia magnética (RM) cumple ya los criterios de la enfermedad.
Otra tendencia creciente de futuro, que ya es una realidad, es utilizar lo antes posible la terapia de alta eficacia en especial en aquellos pacientes con alta actividad de la enfermedad, para lograr el control precoz de la enfermedad y retrasar la progresión de la discapacidad lo máximo posible.
El éxito de los anticuerpos monoclonales anti-CD20 dirigidos a los linfocitos B en el tratamiento de la EM recurrente indica que las células B desempeñan un papel clave en la patogénesis de la enfermedad. En este sentido la terapia CAR-T, una innovación revolucionaria en el tratamiento de enfermedades hematológicas como ciertos tipos de leucemia y linfoma, está abriendo nuevas fronteras en la medicina al aplicarse ahora en el abordaje de enfermedades autoinmunes. Este enfoque, que modifica genéticamente linfocitos T del propio paciente para que ataquen a los linfocitos B, se ha probado en diferentes enfermedades autoinmunes con resultados esperanzadores. Recientemente se ha trasladado a patologías como la esclerosis múltiple, tanto en su forma recurrente-remitente como en la progresiva. Se cree que la destrucción más profunda y ubicua de la célula B incluso a nivel cerebral podría mejorar el control de la enfermedad. Actualmente, están en marcha ensayos clínicos que exploran su eficacia y seguridad en este nuevo contexto, lo que podría representar un cambio de paradigma en el tratamiento de esta enfermedad crónica, al ofrecer una opción potencialmente más eficaz y duradera que los inmunomoduladores convencionales.
El principal reto actual es el manejo de las formas de EM progresiva, sobre todo aquellas sin brotes añadidos ni actividad en RM, para las que no tenemos tratamientos eficaces. Se cree que la progresión de la discapacidad no asociada a los brotes se debe a una pérdida difusa de tejido y se cree que la microglía, célula del sistema inmune innato del sistema nervioso central, muestra una activación generalizada en estos casos y esto se vincularía al daño neuronal difuso. El grupo de fármacos conocidos como inhibidores de la tirosin quinasa de Bruton, BTKi en inglés, son capaces de inhibir la microglía activada y en concreto tolebutinib ha demostrado en ensayos clínicos fase III en EM secundaria progresiva no recurrente ser capaz de retrasar la progresión de la discapacidad.
Otra asignatura pendiente es el tratamiento enfocado en la remielinización y regeneración. Muchos de los tratamientos evaluados, han mostrado sólo efectos modestos en biomarcadores o parámetros funcionales, sin traducirse claramente en una mejoría sostenida en la discapacidad o progresión de la enfermedad. Esta falta de eficacia contundente, junto con limitaciones metodológicas en los estudios, subraya la necesidad de investigaciones más robustas y prolongadas antes de que estos tratamientos puedan considerarse opciones terapéuticas viables para la EM.
