Els avenços terapèutics recents han transformat la malaltia, que ha passat de ser la causa més comuna de discapacitat en adults joves del món occidental a convertir-se en una condició en què la majoria dels pacients recentment diagnosticats poden portar una vida sense discapacitat.
Actualment disposem d’unes vint opcions de tractament per a l’esclerosi múltiple, classificades en fàrmacs de moderada i d’alta eficàcia, que actuen reduint el nombre de brots, la discapacitat neurològica associada i l’aparició de noves lesions cerebrals i medul·lars.
Hi ha una gran quantitat d’evidència, tant de models experimentals d’autoimmunitat com de malalties autoimmunes humanes, que indica que les possibilitats d’eliminar una resposta autoimmune anòmala són més grans quan el tractament s’inicia el més aviat possible. Més enllà del nombre de fàrmacs, ha estat fonamental el canvi d’estratègia que ens ha portat a iniciar la teràpia des del primer brot de la malaltia. En un futur proper, fins i tot podrem tractar el síndrome radiològic aïllat, és a dir, aquell pacient que encara no ha presentat el primer brot però en qui la ressonància magnètica (RM) ja compleix els criteris de la malaltia.
Una altra tendència creixent, que ja és una realitat, és utilitzar tan aviat com sigui possible la teràpia d’alta eficàcia, especialment en pacients amb una elevada activitat de la malaltia, per aconseguir un control precoç i retardar la progressió de la discapacitat al màxim.
L’èxit dels anticossos monoclonals anti-CD20, dirigits als limfòcits B en el tractament de l’EM recurrent, indica que aquestes cèl·lules B tenen un paper clau en la patogènesi de la malaltia. En aquest sentit, la teràpia CAR-T, una innovació revolucionària en el tractament de malalties hematològiques com certes leucèmies i limfomes, està obrint noves fronteres en la medicina en aplicar-se ara a malalties autoimmunes. Aquest enfocament, que modifica genèticament limfòcits T del mateix pacient perquè ataquin els limfòcits B, s’ha provat en diverses malalties autoimmunes amb resultats esperançadors. Recentment, s’ha començat a aplicar també a l’esclerosi múltiple, tant en la seva forma recurrent-remitent com en la progressiva. Es creu que la destrucció més profunda i generalitzada de les cèl·lules B, fins i tot a nivell cerebral, podria millorar el control de la malaltia. Actualment hi ha en marxa assajos clínics que exploren la seva eficàcia i seguretat en aquest nou context, fet que podria representar un canvi de paradigma en el tractament d’aquesta malaltia crònica, oferint una opció potencialment més eficaç i duradora que els immunomoduladors convencionals.
El principal repte actual és el maneig de les formes progressives d’EM, sobretot aquelles sense brots ni activitat en RM, per a les quals no disposem de tractaments eficaços. Es creu que la progressió de la discapacitat no associada als brots es deu a una pèrdua difusa de teixit i que la microglia, cèl·lula del sistema immune innat del sistema nerviós central, mostra una activació generalitzada en aquests casos, vinculada al dany neuronal difús. El grup de fàrmacs coneguts com a inhibidors de la tirosina cinasa de Bruton (BTKi) són capaços d’inhibir la microglia activada, i concretament tolebutinib ha demostrat en assajos clínics de fase III en EM secundària progressiva no recurrent ser capaç de retardar la progressió de la discapacitat.
Una altra assignatura pendent és el tractament enfocat a la remielinització i regeneració. Molts dels tractaments avaluats han mostrat només efectes modestos en biomarcadors o paràmetres funcionals, sense traduir-se clarament en una millora sostinguda en la discapacitat o en la progressió de la malaltia. Aquesta manca d’eficàcia contundent, juntament amb les limitacions metodològiques dels estudis, subratlla la necessitat de realitzar investigacions més robustes i prolongades abans que aquests tractaments puguin considerar-se opcions terapèutiques viables per a l’EM.
