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Tratamiento de la Obesidad

Tiempo de lectura: 9 min

El tratamiento de la obesidad debe ser integral y multidisciplinario para alcanzar y mantener un peso saludable. Pérdidas de peso de al menos un 5-10% en un período de 6 meses mejora y controla la aparición de otras enfermedades (comorbilidades) asociadas con la obesidad.

El tratamiento inicial de la obesidad incluye cambios en la pauta alimentaria y el aumento de ejercicio físico. Junto a estas estrategias y, en función del grado de obesidad, se pueden administrar fármacos u optar por la cirugía bariátrica con la finalidad de potenciar la pérdida de peso.

Manzana con un "tic"

Alimentación. No existe una pauta alimentaria única para bajar de peso. Junto con el dietista-nutricionista se diseña un plan de alimentación equilibrado y variado para controlar las calorías, que se individualiza según el grado de obesidad, la presencia de otras enfermedades, la edad, el nivel de actividad física y las preferencias de cada persona. 

  • Reducir el aporte de calorías. La clave para bajar de peso es reducir la cantidad de calorías que se consumen. Mediante una entrevista dietética, se pueden revisar los hábitos de consumo de alimentos y bebidas con la finalidad de estimar cuántas calorías se ingieren y cómo, y establecer estrategias concretas para  reducirlas.
  • Elegir alimentos más saludables. Para que la pauta alimentaria sea más saludable, se debe aumentar la ingesta de productos vegetales como verduras, hortalizas, frutas, cereales integrales y legumbres. Así como consumir pequeñas cantidades de grasa, asegurándose de que provienen de fuentes saludables para el corazón, como el aceite de oliva, los frutos secos y los pescados azules. El consumo de productos de origen animal debe ser más minoritario, priorizando aquellos magros como pescados blancos, carnes blancas y lácteos con bajo contenido graso. Se aconseja limitar el consumo de carnes rojas y derivados, así como la adición de sal y azúcar.
  • Limitar el consumo de alimentos más calóricos. Los alimentos ricos en grasas saturadas como embutidos grasos, bollería, pastelería y precocinados, así como las bebidas refrescantes con azúcar y alcohólicas, son una manera segura de consumir más calorías, por lo que limitarlos o eliminarlos por completo de la pauta de alimentación es aconsejable para empezar a reducir el consumo de calorías.
  • Planificar las comidas. Fraccionando bien las comidas, manteniendo horarios regulares y equilibrando las tomas.
Hombre corriendo; realizar ejercicio físico de forma regular

Ejercicio físico. La actividad física adaptada a las posibilidades de cada persona y practicada de forma regular contribuye de manera favorable a controlar el peso, a mejorar los factores de riesgo asociados e influye de manera positiva en la sensación de bienestar. Para aumentar los niveles de actividad física se recomienda:

  • Programar ejercicio físico. Se recomienda iniciar la práctica de alguna actividad física al menos 150 minutos por semana e incrementar gradualmente la duración hasta los 300 minutos por semana o bien variar a 150 minutos de actividad intensa aeróbica. La actividad aeróbica se practicará en sesiones de 10 minutos de duración, como mínimo. Algunas actividades recomendables son caminar a paso rápido, ir en bicicleta, nadar, hacer aquagym o bailar. Dos veces o más por semana, se recomienda además programar actividades de fortalecimiento de los grandes grupos musculares ya sea en circuitos con el propio peso corporal como con bandas elásticas o mancuernas.
  • Reducir el sedentarismo. Estar activos aporta grandes beneficios. Se recomienda subir escaleras en lugar de coger el ascensor, caminar o desplazarse en bicicleta en lugar de con el coche, aparcar más lejos de la puerta, sacar a pasear a la mascota, ocuparse de las tareas domésticas y del jardín, estar activos en el tiempo de ocio, etc.

Tratamiento farmacológico de la Obesidad

Según las recomendaciones de las sociedades científicas, el tratamiento farmacológico está aconsejado como adyuvante al tratamiento con alimentación y ejercicio en personas con un IMC mayor a 30 kg/m2 o a 27 kg/m2 y con, al menos, una enfermedad asociada a la obesidad (dislipemia, hipertensión e hígado graso).

El objetivo de este tratamiento es ayudar en la adherencia a los cambios de estilo de vida e inducir y mantener la pérdida de peso al vencer las adaptaciones biológicas que se producen tras la pérdida de peso. 

El tratamiento requiere indicación y supervisión médica. En España, los fármacos aprobados como tratamiento de la obesidad son:

  • Orlistat comercializado en 1999. Su mecanismo de acción principal es una reducción a nivel intestinal del 30% de la absorción de la grasa consumida. Su nombre comercial es Xenical o Alli y la dosis es de 120 mg 1 vez al día. Sus principales efectos adversos son digestivos como urgencia fecal, flatulencia y heces oleosas.
  • Liraglutide comercializado en 2016. Su mecanismo de acción principal, al ser un agonista del GLP-1 humano con una mayor vida media comparado con el secretado por el organismo, tiene efectos anorexígenos, lo que permite regular el apetito. Su nombre comercial es Saxenda 3 mg, subcutáneo. Una versión con dosis menor de 1,8 mg está aprobada desde el 2012 para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Se recomienda empezar con dosis bajas y titular a la dosis máximas en un plazo de 4-6 semanas para evitar preferentemente las náuseas. Los principales efectos adversos son náuseas, diarrea, estreñimiento, vómitos y disminución del apetito.
  • Bupropion/naltrexona comercializado en el 2017. Su mecanismo de acción principal al actuar ambos principios activos sobre zonas del cerebro que controlan la ingesta y el equilibrio calórico, es reducir la sensación placentera asociada al consumo de alimentos. Cuando se administran juntos, disminuyen el apetito y la cantidad de comida ingerida, a la vez que aumentan el gasto energético. Su nombre comercial es Mysimba y los comprimidos contienen 7,8 mg de naltrexona y 78 mg de bupropion. Se recomienda iniciar un comprimido al día por las mañanas y titular a la dosis recomendada de 2 comprimidos dos veces al día en 4-6 semanas para evitar preferentemente las náuseas. Los pacientes que siguen este tratamiento deben someterse a un control regular de la respuesta y tolerabilidad del medicamento. Debe interrumpirse en caso de que se presenten determinados efectos adversos como aumento de la presión arterial o si, a los 4 meses del tratamiento, no se ha perdido, al menos, un 5% del peso corporal inicial. Actualmente, se considera que es un fármaco que tiene una relación beneficio-riesgo desfavorable.

Tratamiento quirúrgico de la Obesidad

La cirugía bariátrica (CB) es un conjunto de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad grave. Actualmente, la cirugía bariátrica es el único tratamiento efectivo para alcanzar una pérdida de peso importante y sostenida en el tiempo. 

Si bien las técnicas de cirugía bariátrica continúan en evolución, en nuestro medio las más comunes en la actualidad son:

Gastrectomía tubular

Gastrectomía tubular. Consiste en eliminar, aproximadamente, el 80% del estómago por lo que el estomago sobrante adquiere una forma tubular (parecido a una banana). Entre los mecanismos postulados de pérdida de peso de esta técnica están: la disminución significativa de la ingesta de alimentos que se pueden consumir (y, por lo tanto, calorías) al reducir el volumen (capacidad) del estómago y el efecto que tiene la cirugía sobre las hormonas gastrointestinales que impactan en una serie de factores que incluyen el hambre y la saciedad.

Bypass gástrico

Bypass gástrico. Considerado el “gold estándar” de la cirugía bariátrica. La configuración de esta técnica es altamente efectiva ya que incluye un componente restrictivo con limitación de la ingesta oral y malabsortivo con limitación de la absorción calórica. Otro mecanismo propuesto de pérdida de peso es que, al desviar el paso de los alimentos de la porción proximal del intestino delgado, se producen cambios en las hormonas gastrointestinales que promueven la saciedad y suprimen el hambre.

Gastrectomía y bypass

Cruce duodenal o derivación bilio-pancreática. Consiste en realizar, por un lado, una gastrectomía tubular y, por otro lado, un bypass bilio-pancreático mediante el cual las secreciones digestivas se derivan al final del intestino delgado (100 cms) lo que altera de manera importante la absorción de los alimentos. Al ser una técnica más malabsortiva se consigue una pérdida de peso mayor comparado con las dos técnicas previas, pero también puede tener más riesgo de complicaciones como diarrea, deficiencias nutricionales y desnutrición proteico-calórica.

Tratamiento psicológico cognitivo- conductual de la Obesidad

Los factores psicológicos contribuyen al desarrollo y/o mantenimiento del sobrepeso y la obesidad. También dificultan el inicio de un tratamiento de pérdida de peso y su mantenimiento. 

Por un lado, algunas personas comen más y de manera menos saludable cuando se encuentran bajo estados emocionales negativos, como la ansiedad o la tristeza. Comer puede actuar como un mecanismo para afrontar determinadas situaciones que, aunque inicialmente pueda aliviar emociones negativas, finalmente acaba siendo problemático. Por otro lado, las personas con obesidad tienen un riesgo mayor de presentar alteraciones psicológicas. Las más frecuentes son los trastornos depresivos, de ansiedad, de la conducta alimentaria y los relacionados con el uso de sustancias. Además, tienden a sufrir dificultades de autoestima, de autoimagen y en las relaciones con los demás. 

La psicoterapia más eficaz es la cognitivo-conductual. El objetivo principal del tratamiento de la obesidad es  ayudar al cambio, a la adquisición y al mantenimiento de conductas que permitan, además de una reducción de peso y su mantenimiento, mejorar el funcionamiento psicosocial del paciente. Identificar qué situaciones, externas o internas (mentales o emocionales) predisponen a comer de manera poco adaptativa y dotar al paciente de estrategias conductuales, emocionales y cognitivas que le permitan tener una relación más saludable con la comida.

En esta terapia se utilizan técnicas para el manejo de la ansiedad, para la resolución de problemas, para el control de estímulos, para el autocontrol y para la reestructuración cognitiva, entre otras.

Nuevas terapias

A pesar de que la epidemia de la obesidad es principalmente explicada por factores ambientales como la ingesta de dieta de elevado contenido calórico y un estilo de vida sedentario, el descubrimiento de otros factores, como la alteración de la microbiota o factores genéticos han abierto la posibilidad de nuevas vías terapéuticas.

En relación al tratamiento farmacológico, la investigación científica dirige su objetivo en 3 mecanismos: disminución de la ingesta de calorías/absorción, aumentar el gasto de energía y modular el depósito de grasa en el organismo.  

Semaglutida (Ozempic) y exenatida (bupropion) son agonistas del receptor de GLP-1 con autorización en España de comercialización para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Ambos fármacos están en desarrollo para el tratamiento de la obesidad. La  exenatida es un análogo de GLP-1 de acción corta y, por lo tanto, no proporciona beneficios sustanciales en el tratamiento en comparación con la liraglutida, la semaglutida es un análogo de GLP-1 de acción prolongada con un tratamiento subcutáneo (0,25 mg hasta 1,0 mg) por semana. Además, también se está desarrollando una aplicación oral, lo que haría que el fármaco fuera mucho más atractivo para los pacientes. Tanto la semaglutida como la exenatida proporcionan una eficacia comparable o incluso mayor que el tratamiento con liraglutida. Ambos fármacos se encuentran en ensayos de fase II y se puede esperar la aprobación de comercialización para la obesidad en un futuro próximo. 

Hay otros agentes en investigación, dirigidos a vías especiales implicadas en el desarrollo de la obesidad. Ejemplos de agentes prometedores: (estos fármacos presentan sólo unos pocos candidatos en el arsenal  de medicamentos para la obesidad): agonistas del receptor de melanocortina-4 (RM-493), inhibidores de NPY (el agonista del receptor Y2 / Y4 obinepitide y un agonista selectivo del receptor Y4 TM30339), simpaticomiméticos (tesofensina), combinaciones de GLP-1 y PYY3- 36 agonistas, inhibidores de la lipasa con efectos secundarios menores (cetilistat, autorización de comercialización ya concedida en Japón), agonistas de los receptores adrenérgicos β3 (LY-377604 + sibutramina), inhibidores de la angiogénesis (ALS-L1023), activadores de sirtuina 1 (SIRT1), moléculas dirigidas a cGMP (sildenafil y linaclotide), y varios agonistas de receptores duales como tirzepatide, que es un agonista de receptor dual GIP (péptido inhibidor de la gastrina) y GLP-1 actualmente en desarrollo. 

Los tratamientos endoscópicos son tratamientos mínimamente invasivos, cada vez mejor tolerados y efectivos a corto plazo en lograr pérdida de peso. Actualmente, se utilizan cuando el paciente no desea o no es elegible para la cirugía bariátrica o, como tratamiento inicial de pérdida de peso en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Desde el 2016 se han aprobado varios dispositivos endoscópicos para el tratamiento de la obesidad como el globo intragástrico de Orbera y el balón dual cuyo mecanismo de acción es restrictivo al ser dispositivos que ocupan espacio y reducir la capacidad del estómago. El Aspire Assist consiste en la aspiración de un tercio del contenido gástrico después de cada comida a través de un tubo de gastrostomía con una sola válvula de paso conocida como el AspireAssit.  

Existen muchos genes candidatos para la terapia génica en la obesidad. Usando datos de observación en animales deficientes en leptina (hormona liberada desde el tejido graso y que informa al hipotálamo de las reservas energéticas) sujetos tratados con dosis fisiológicas de leptina recombinante han demostrado una exitosa pérdida de peso. 

Restauración de la microbiota intestinal a través del uso de prebióticos, probióticos y trasplante fecal están siendo investigados para la pérdida de peso en el tratamiento de la obesidad.

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Información documentada por:

Alba Andreu Martí
Lilliam Flores Meneses
Silvia Cañizares Alejos

Publicado: 17 de agosto del 2018
Actualizado: 20 de enero del 2022

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