ENTREVISTA

Dr. Manel Juan: “No hi ha vacunes bones i vacunes dolentes”

Entrevista a Dr. Manel Juan, cap de Servei d'Immunologia de l'Hospital Clínic de Barcelona. Amb ell parlem, entre altres temes, de l'efectivitat de les vacunes contra la COVID-19, de com s'adapta el nostre sistema immunitari i de les noves variants de virus.

"No hi ha resposta humoral si no hi ha resposta cel·lular. Aquesta separació dita així no existeix", sosté el Dr. Juan.

Com s'entrena el sistema immunitari per fer front un virus nou com els SARS-CoV-2?

Quan el virus hi arriba, hi ha mecanismes que es diuen “Innats”, que són la primera línia de defensa, però els més importants rellevants en la entrada d’aquest virus (com en d’altres) són els Interferons de tipus 1 que tenen una capacitat antiviral per frenar els virus. En molts casos aquests interferons són prou efectius i, acompanyat amb altres components de la “immunitat innata”, en la majoria dels infectats, fan que no hi hagi simptomatologia (els famosos “asimptomàtics”). El que passa és que amb aquests interferons de tipus 1 tenim una sèrie de variabilitats que s'han fet molt evidents amb la COVID-19 i fan que, en algunes persones, sobretot com més gran et fas, més lent és la seva posada en marxa, i això comporta que en un determinat moment quan al ser lent arriba a haver molt virus hi hagi la necessitat d'una gran resposta que és el que genera la malaltia per hiperinflamació. Tot això acaba, en alguns casos, perquè aquesta inflamació produeix problemes de respiració i, fins i tot, la mort, però en tots aquells que o no han patit símptomes o estan curats (fins i tot havent estat greus) és perquè el sistema immunitari ha funcionat, i de manera general, la gent afegeix a la la “innata” una resposta que es diu “adaptativa o específica” amb formació d'anticossos i limfòcits T que això és el que ens dóna la immunitat més duradora i eficaç. Això és el que anomenem “memòria” immunològica.

La resposta adaptativa són els anticossos i el limfòcit T. El limfòcit T és el que nosaltres coneixem com a resposta cel·lular?

Sí, i als anticossos li diem “humoral".

Això primer ve pels interferons de tipus 1?

Els interferons generen un entorn que afavoreix que després es pugui donar aquest reconeixement específic de la resposta cel·lular i de la humoral.

I això són dues vies? Resposta humoral i resposta cel·lular?

No del tot. No hi ha resposta humoral si no hi ha resposta cel·lular. Aquesta separació dita així no existeix. Perquè es puguin produir anticossos s'ha de produir una resposta cel·lular. Hi ha una petita opció de resposta humoral sola, però no té importància ni és efectiva pel virus SARS-CoV-2. Per altres infeccions sí que pot haver una resposta humoral prou important per si mateixa.

Als mitjans de comunicació s'han separat aquestes dues vies i poden generar aquest tipus de dubtes. Les vacunes quin tipus de resposta generen?

Les dues. Perquè no poden generar anticossos si no hi ha resposta cel·lular. En algun cas hi ha algú que no fa anticossos i de fet l'extrem són gent que no poden fer anticossos perquè no tenen els limfòcits bé genèticament, però no van malament per la infecció del SARS-CoV-2. Fent una analogia amb una orquestra, els violins (que són els que marquen la melodia  d’una sinfonia) podrien ser alguns limfòcits efectors, ... però  el fer de director d'orquestra és sempre feina dels limfòcits T, mentre que els que fan la percussió (tambors o platells), que també són importants, però potser no imprescindibles, serien els anticossos. Sense la percussió es pot entendre bastant bé una música encara que no tenim la simfonia completa i es pot perdre part del ritme de la música.

Si parlem d'efectivitat de les vacunes, què vol dir aquesta eficàcia, per exemple, del 91%?

Que quan s'ha estudiat la possibilitat que dins dels grups aquesta gent generi malaltia després una reinfecció, en el sentit que pugui entrar de nou el virus, s'assegura que el 91% no ho fa cap simptomatologia.

I llavors aquesta divisió popular que s'ha fet entre vacunes "bones" i “dolentes"?

No estaríem parlant de pandèmia si la gent no emmalaltís. Si estiguéssim tots amb el grup on fas resposta innata sense simptomatologia tindríem pandèmia igual perquè el virus estaria circulant de nou, però ningú emmalaltiria i serien pocs els que preocupessin. El que TOTES les vacunes garanteixen és que pràcticament tothom no emmalalteix. Aleshores són igual d'efectives. Que unes fan més quantitat d'anticossos o que una altra faci resposta humoral que pugui, fins i tot, detectar el virus, no té importància des del punt de vista de la malaltia. Simplement estem davant de la possibilitat que detectis el virus i fins i tot puguis passar-ho a un altre. Però això en totes passa. Perquè el tipus de vacunes que estem utilitzant en aquests moments no garanteix que no pugui entrar ni poder replicar-se inicialment dins de les mucoses. Hi ha una vacuna que s'està desenvolupant pel Dr. Luis Enjuanes al CSIC (Centro superior de investigaciones científicas) que és per via inhalada. Aquesta via inhalada sí que pot garanteix la generació d'una protecció més local i això evitarà que fins i tot el virus arribi a entrar a les teves mucoses i que després puguis passar el virus a algú altre. Les vacunes d'ara redueixen i sí que generen aquesta protecció local, però menys que una infecció normal i menys que el que puguin fer aquestes vacunes inhalades si arriben a existir, que són més locals. Però no n'hi ha de més bones ni més dolentes. 

Continuem parlant de vacunes. Ara han aparegut les noves variants, que això és un procés, entenc, habitual.

Natural, sí. 

Vol dir, per tant, que els virus van mutant per adaptar-se a l’entorn...

De fet muten perquè sí, no perquè vulguin adaptar-se a l’entorn. Allò que té un avantatge, va a més i ocupa el lloc de l’altre: és la selecció natural. Va mutant com també nosaltres anem mutant.

Ara tenim variants britànica i índia. Que semblen que fan més por.

Totes han fet por quan han sortit, eh. I els mitjans de comunicació i alguns científics han estat especialistes en fer molta por en relació amb això.

De moment estem veient que tenen més capacitat infectiva però no veiem una malaltia més greu.

No. Bàsicament, perquè aquestes variants estan en la zona d'interacció amb els receptors cel·lulars. I aleshores, els anticossos que sí que, encara que com hem dit no són la melodia de la resposta antiinfecciosa, ens permeten evitar la transmissió podent bloquejar que passin altres cèl·lules. Això no vol dir que emmalalteixis; perquè ho facis t'ha de fallar la immunitat innata i els limfòcits T, i les variants no anul·len els limfòcits T. Per acabar-ho de rematar, els limfòcits que fan els anticossos que tenen un procés que es diu hipermutació somàtica que tenen la capacitat de fer moltes variants i, el mateix procediment pel qual reconeixen, fan variants que cada cop són millors. De tal manera que quan hi hagi una variant que deixi d'haver-hi bon reconeixement, aquests limfòcits faran ràpidament també hipermutació somàtica i s'adaptaran a la nova variant.

O sigui que els virus muten però nosaltres també ens podem defensar millor.

Sí, si estem vacunats perquè el que fem amb la vacuna és fer molts més limfòcits. En un article a Nature es demostra que hi ha respostes de llarga durada. El que et ve a dir és que davant d'una segona actuació poden haver-hi cèl·lules que durin dècades. A partir d'aquí com ja podíem saber per epidemiologia per altres coronavirus, el més probable és que tinguem protecció durant anys i que el sistema immunitari sigui capaç d'adaptar-se, malgrat les variants. De fet si no es produeix això (protecció durant dècades), seria una notícia. Poder passar, pot passar, però no és probable.

El més probable és que tinguem protecció durant anys i que el sistema immunitari sigui capaç d'adaptar-se, malgrat les variants.

I això que diuen ara que potser la immunitat total requerirà una tercera dosi o quarta dosi?

Tot això es basa en el fet que els anticossos cauen, però com hem remarcat aquests anticossos no són els elements que ens donen la immunitat més important. Aquest és el problema de tot plegat, que confonem termes. Els anticossos, tornant a l'exemple del tambor, només serveixen per fer la percussió, .. i una simfonia pot sonar sense percussió. En canvi és molt complicat una simfonia sense violins, que serien els limfòcits.

Dius que cauen els anticossos, però la resposta T es manté?

Per ara les dades són que es manté, sí. Tenim comparativa amb altres virus i amb altres situacions i veiem que en general són 10 anys com a mínim. A més si hi ha cèl·lules de llarga durada de les que sí que hem arribat a veure que hi ha anticossos és perquè ha d'haver-hi limfòcits T per mantenir aquests anticossos. Tot indica que seran proteccions llargues. Tornem amb l'exemple dels tambors: els anticossos són el soroll que fa el tambor, però el tambor segueix estant. No toca, no fa res, però hi és. Hi ha cèl·lules B que són capaces de donar resposta i ara sabem que poden durar anys, però el que passa és que si aquest tambor no li toca fer soroll, no el sents. Quan diem "aquests individus mantenen els anticossos" pot ser que encara estiguin en contacte amb components del virus (poden mantenir-se als ganglis limfàtics). Però el lògic és que els anticossos es mantinguin mentre duri la infecció; uns quants mesos.

Sabem com funciona el virus per poder atacar-lo amb un tractament?

Això hauria estat la solució. Si des del principi algun d'aquests fàrmacs hagués servit pel virus, no haguéssim corregut per les vacunes. De fet, fer fàrmacs antivirals n'hi ha molt pocs i solen tenir molts efectes secundaris. Si hagués existit s'hagués aplicat ,però és un virus diferent i ningú s'havia preocupat fins ara pels coronavirus. Aquests fàrmacs segur que podrien ser molt útils, però tenen la contrapartida de molts efectes secundaris perquè el virus és alguna cosa intrínseca a nosaltres: partícules de RNA en aquest cas que infecten i utilitzen la nostra maquinària. Per ara no s'ha sabut fer un fàrmac. Sí que hi han anticossos però són de molt alt cost i difícil d’emprar massivament. Arribarà a haver anti-virals, arribaran, però es tardarà molt de temps en tenir-los efectius.

Si tu tens la població vacunada i ja no desenvolupa la malaltia, fer aquests tractaments i fer el perfil d’aquests tractaments serà cada cop més complicat.

Malauradament molt possiblement ho farem tan malament que segur que a l’Àfrica tindrem milions de persones infectant-se de manera natural, sense vacunes. La pregunta és “podríem haver-ho fet millor?” Jo estic convençut que sí. Vacunant abans. Vacunant directament la gent gran que s’estava morint. Com hem vist sabem ja com fer vacunes sense generar efectes adversos (fer vacunes segures), però podem fer vacunes no útils, això sí. Llavors teníem dues opcions: o que no funcionés o que si funcionava ja els protegiem. Aquesta frase tal qual li vaig dir a un company. Ell em va dir: “què creus que podríem fer?”. “Jo vacunaria i si funciona, ja has guanyat, ja has vacunat uns quants”. Però això està fora de la normativa que tenim ara per desenvolupar vacunes, una normativa molt “garantista” que vol evitar que fem mal a la gent, ... però els morts han estat durant els mesos que no hem aconseguit tenir las vacunes. 

El punt de partida de les vacunes de la COVID era la recerca feta en càncer. Pot ser que això es reverteixi ara en els càncers?

Tot això farà més fàcil que als càncers s'hi apliqui més. Tots els estudis es fan basant-se en obtenir un consentiment informat. Serà molt més fàcil convèncer algú dient-li "Li farem una vacuna com la de la COVID-19". Que aquest tipus de malalts ja estan molt convençuts perquè en general tenen risc vital i ho veuen com a solució. Però és més difícil tenir bones vacunes contra el càncer que contra les infeccions.

Són vacunades basades també en mRNA?

Sí, sí. En principi és el mateix. L'únic que en comptes de posar la seqüència del virus, injectes la seqüència de les mutacions del tumor.

La idea és activar el sistema immunitari contra els tumors. O sigui el sistema immunitari seria capaç de dir quines cèl·lules són bones i quines són tumorals?

De fet ho fa de manera normal. És a dir, s'ha calculat i s'ha vist que en base a les mutacions que poden generar càncer, cada 5 i 15 anys tothom hauria de patir un càncer. L'únic que passa és que afortunadament no el veiem perquè possiblement el sistema immunitari l'elimina. Si no serien bastants càncers al llarg de la vida de una persona;  estaríem parlant de sis o set!!! però a la vuitena el sistema immunitari “fracasa” en aquesta defensa contra el càncer ... i llavors és quan veiem el càncer.

Això que cada 5 i 15 anys pots desenvolupar un càncer…

Això és intrínsec a la nostra capacitat de mutar.  És intrínsec a la biologia; és la base de l’evolució. Aquestes mateixes mutacions en les cèl·lules reproductives generen variants que després s'adapten millor a l'ambient. Però també es produeixen a las cèl·lules no reproductives. Això no és evitable. Però podem ajudar a evitar els problemes quan apareixen i això és el que s'intenta amb potenciar el sistema immunitari.