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Tratamiento del Cáncer de Páncreas

Tiempo de lectura: 6 min

Después del diagnóstico de cáncer de páncreas un comité multidisciplinar formado por especialistas en radiología, medicina nuclear, anatomía patológica, radioterapia, oncología, cirugía digestiva, cirugía hepática, aparato digestivo, anestesia y personal de enfermería de práctica avanzada de páncreas (enfermeras con experiencia en el manejo de toxicidades relacionadas con quimio i/o radioterapia) valora la situación clínica de cada paciente y consensua la mejor opción terapéutica. 

El tipo de tratamiento se establece en función de los siguientes factores:

  • Características del paciente. Edad, otras enfermedades que dificulten algún tratamiento y estado funcional (capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria)

  • Localización del tumor. Cabeza, cuerpo, cola.

  • Fase o estadio en el que se encuentra la enfermedad.

Tratamiento quirúrgico del Cáncer de Páncreas

El tratamiento quirúrgico variará en función de la zona afectada:

  • Cabeza del páncreas. La cirugía de elección es una duodenopancreatectomia cefálica. Se extirpa la cabeza del páncreas junto con el duodeno (primera porción del intestino delgado), y la porción distal del conducto biliar, incluída la vesícula biliar. El estómago se puede preservar en su totalidad o, en ocasiones, puede ser necesario extirpar su porción más distal incluyendo en píloro. Tras su extirpación, el conducto del páncreas, el conducto biliar y el estómago vuelven a unirse al intestino.
  • Cuerpo o la cola del páncreas. Se realiza una pancreatectomía distal con esplenectomía. Se extirpan el cuerpo y la cola del páncreas  y el bazo.
  • Gran tamaño u ocupa más de una parte del páncreas. Se realiza una pancreatectomía total que incluye el bazo.

Complicaciones de la cirugía del Cáncer de páncreas

La cirugía pancreática es muy segura cuando se realiza por cirujanos con experiencia. Sin embargo, dado el grado de dificultad que representa, pueden aparecer complicaciones relacionadas con el procedimiento. Las relacionadas con el páncreas en sí, dependen del hecho de realizar una unión artificial de su conducto al intestino y de la extirpación de parte de la glándula. Se pueden producir fugas de líquido pancreático al abdomen, que puede ocasionar la digestión e inflamación de tejidos circundantes, y una insuficiencia de la función de la glándula. 

Como el páncreas produce enzimas y hormonas para la digestión, cuando se extirpa una parte, se puede producir un síndrome de malabsorción, que es la imposibilidad de absorber nutrientes del tracto gastrointestinal. Tomar suplementos de enzimas pancreáticas por vía oral puede mejorar la digestión. 

El páncreas también produce insulina, que sirve para controlar los niveles de azúcar en la sangre. Después de una resección pancreática puede ser necesario iniciar el tratamiento con insulina. En caso de extirpación completa de la glándula pancreática (pancreatectomía total), se deberán tomar suplementos de enzimas pancreáticos e insulina de por vida.

Otras de las complicaciones más frecuentes de la cirugía pancreática son el retraso en el vaciado del estómago, que retrasa la reintroducción de la alimentación oral, la fuga de líquido biliar  y la aparición de una hemorragia intraabdominal.

Tratamiento con Quimioterapia y Radioterapia

Quimioterapia. La quimioterapia es el tratamiento aplicado con más frecuencia en el cáncer de páncreas. La quimioterapia se administra por lo general de forma endovenosa, aunque, en algunos casos, se puede administrar por vía oral. La quimioterapia inhibe el crecimiento de las células en división, tanto de las células tumorales como de las sanas, de ahí que puedan aparecer síntomas asociados al tratamiento, los denominados efectos adversos o efectos secundarios. 

La quimioterapia puede administrarse en combinación de dos fármacos (poliquimioterapia) o de un fármaco (monoterapia). Entre los fármacos más utilizados se encuentran la gemcitabina, las fluoropirimidinas (5-fluorouracilo, capecitabina), el irinotecan, irinotecan pegilado, el oxaliplatino y el nabpaclitaxel. 

El número de ciclos depende de cada paciente y estadio tumoral, aunque por lo general  el tratamiento dura entre 3-6 meses. A lo largo del tratamiento se realizan diferentes pruebas (analíticas, pruebas de imagen,…) para evaluar si es efectivo.  

Radioterapia. La radioterapia administra rayos X de alta energía para destruir las células cancerosas. Tiene diferentes usos en cáncer páncreas y puede administrarse de forma única o en combinación con la quimioterapia para reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía.

Tratamiento en función del estadio de la enfermedad

  • Cáncer de páncreas resecable. La cirugía es el único tratamiento curativo en el cáncer de páncreas. Está indicado el tratamiento adyuvante con gemcitabina o Folfirinox modificado en los pacientes resecados con aumento en la  supervivencia a los 5 años.  
  • Cáncer de páncreas borderline resecable o localmente avanzado. En los pacientes borderline resecables o localmente avanzados, que son aquellos en los que existe alto riesgo o imposibilidad de realizar una resección quirúrgica completa del tumor, se recomienda realizar tratamiento neoadyuvante (tratamiento, generalmente basado en quimioterapia o en la combinación de quimioterapia y radioterapia que se administra antes de la cirugía, con la intención de que esta cirugía se realice en mejores condiciones). Muchos de los pacientes con enfermedad borderline y algunos con enfermedad localmente avanzada responden al tratamiento neoadyuvante y a su finalización pueden someterse a una intervención quirúrgica con mayores posibilidades de obtener una resección completa del tumor, y mejorar así las posibilidades de curación de la enfermedad.
  • Cáncer de páncreas estadio IV. Los tratamientos con FOLFIRINOX o gemcitabina/nab-paclitaxel son estándar de tratamiento después de haber  demostrado su beneficio frente a gemcitabina en monoterapia y estarían indicados en los pacientes con ECOG PS 0-1. En los pacientes con ECOG PS 2, la gemcitabina en monoterapia puede considerarse el tratamiento de elección, ya que esta población de pacientes no está suficientemente representada en los estudios y son más susceptibles de presentar toxicidad. En segunda línea de tratamiento las opciones serían FOLFOX o Naliri (Onyvide).

Complicaciones del tratamiento con quimioterapia

Existen diferentes efectos secundarios al tratamiento que dependen del tipo específico de la quimioterapia administrada. 

Entre los síntomas que pueden aparecer se encuentra: cansancio (astenia), cambio en el gusto de los alimentos, náuseas, vómitos, alopecia, inflamación de la mucosa de la boca, fiebre, estreñimiento/diarrea, dolor muscular, neurotoxicidad (dolor, hormigueo o pérdida de sensibilidad en dedos manos/pies), enrojecimiento, dolor y heridas en manos /pies, erupción acneiforme y lesiones en las uñas.

La quimioterapia con Gemcitabina/Nabpaclitaxel puede producir alopecia, diarrea, y toxicidad hematológica. También puede producir eritema cutáneo y, de forma infrecuente, llagas en la boca (mucositis). Es importante si se producen estos efectos secundarios, comentarlo con el médico habitual.

La combinación de oxaliplatino con fluorouracilo en infusión continua (FOLFOX) puede producir también mucositis, diarreas. El tratamiento suele producir también un cansancio moderado, especialmente los primeros días tras el tratamiento. El oxaliplatino puede producir también neurotoxicidad (sensación de adormecimiento de manos y pies), especialmente a partir de los 8-12 ciclos de tratamiento. Este efecto secundario puede perdurar aunque se deje de administrar el tratamiento.

La otra combinación de quimioterapia (FOLFINIROX) puede producir diarreas, dolor abdominal y un mayor grado de alopecia que el FOLFOX, asociado a neurotoxicidad.

Nuevas terapias

La terapia dirigida es el uso de medicamentos dirigidos a una característica específica o única de las células cancerosas que las células sanas no tienen. Debido a que estos medicamentos se dirigen de manera concreta a las células cancerosas, es menos probable que dañen las células normales de todo el cuerpo.

En relación con las nuevas terapias en cáncer de páncreas es importante saber que es un ejemplo paradigmático de tumor pobre a nivel inmunogénico debido a la alta presencia de estroma y pobre infiltración linfocitaria. Los inhibidores de PD1 y PD-L1 no han demostrado eficacia en cáncer de páncreas. Las combinaciones de inhibidores de PD1 o PD-L1 asociados a vacunas o las combinaciones de PD1 o PD-L1 asociados a fármacos que depleción en el estroma y las citoquinas que estas producen son estrategias que se están evaluando actualmente.

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