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Tratamiento del Cáncer de Hígado

Tiempo de lectura: 6 min

La elección del tratamiento se basa en múltiples parámetros que incluyen el estadio del tumor (en el caso del carcinoma hepatocelular, de acuerdo con el sistema BCLC), enfermedades asociadas y aspectos técnicos específicos de cada tratamiento (por ejemplo, la localización de la lesión).  

Una vez diagnosticado un cáncer de hígado, un comité multidisciplinar evalúa de forma individual aquellos casos complejos para ofrecer la opción terapéutica con mayor probabilidad de curación. 

El comité multidisciplinar está formado por todos los profesionales directamente vinculados en el proceso diagnóstico y del tratamiento de este tumor: hepatólogos, radiólogos (incluyendo especialistas en radiología intervencionista), especialistas en medicina nuclear, cirujanos hepatobiliares, patólogos, oncólogos y personal de enfermería involucrados en el proceso asistencial.  

La cirugía hepática se realiza bajo anestesia general y existen fundamentalmente dos abordajes: 

Prueba prostatectomía laparoscópica, laparoscopia

Cirugía por laparoscopia. Es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que se realiza sin necesidad de hacer grandes incisiones. Con ese abordaje se consigue disminuir el dolor postoperatorio y las complicaciones respiratorias, mejora los resultados estéticos y consigue una recuperación más rápida de los pacientes. Estudios recientes confirman que los resultados en términos de supervivencia son similares a las obtenidos con cirugía convencional, por lo que es la vía de abordaje preferible. Su aplicación viene determinada por la localización del tumor.   

Tijeras y bisturí

Cirugía por laparotomía. Este tipo de intervención obliga a realizar grandes incisiones en la pared abdominal, lo que se asocia a una recuperación postoperatoria más lenta. En muchos casos, en particular en tumores localizados en segmentos posteriores o que obligan a resecciones amplias, es el único tratamiento posible. 

Es el tratamiento de elección en aquellos pacientes que tienen un foco único, por lo que el objetivo final es eliminar completamente todas las células malignas e intentar curar la enfermedad. 

Este tipo de intervención solo es aplicable a una minoría de los pacientes dado que con mucha frecuencia el tumor asienta sobre un hígado afectado de cirrosis hepática y, en estos casos, no es posible realizar resecciones amplias por el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. Si el paciente presenta una cirrosis sin afectación de la función hepática es necesario realizar una evaluación cuidadosa para valorar el riesgo de descompensación o complicaciones tras la cirugía.  

La evaluación de la presencia de hipertensión portal (elevada presión de la vena porta - que suministra sangre con sustancias nutritivas procedentes del estómago y del intestino) como parámetro estrechamente relacionado con el grado de fibrosis hepática y de gravedad de la cirrosis, es fundamental para identificar los candidatos ideales para resección quirúrgica.  

En casos bien seleccionados, la resección hepática es muy segura (mortalidad perioperatoria inferior al 1%) y ofrece una supervivencia a los cinco años superior al 70% en los pacientes afectados de carcinoma hepatocelular y del 40-50% en los pacientes con colangiocarcinoma. A pesar de una estricta selección de los candidatos y de los excelentes resultados obtenidos en términos de supervivencia, la tasa de reaparición tras una resección completa es muy alta y puede llegar al 50-70% a los cinco años.  

Hasta la fecha no existe ningún tratamiento que haya demostrado eficacia en prevenir la reaparición del tumor, por lo que es necesario ofrecer al paciente una vigilancia estrecha para poder así identificar de forma precoz la presencia de recurrencia tumoral para poder ofrecer tratamientos adicionales eficaces.  

En el carcinoma hepatocelular, el trasplante de hígado es el tratamiento de elección en aquellos pacientes que tienen una alteración de la función hepática que impide realizar una resección quirúrgica de forma segura. También es la opción ideal para aquellos pacientes que presentan más de un tumor dentro del hígado.  

La aplicabilidad del trasplante hepático está condicionada por el riesgo de aparición del tumor y la falta de órganos, lo que obliga a seleccionar a aquellos pacientes que realmente se van a beneficiar del trasplante. El riesgo de recurrencia viene determinado fundamentalmente por la extensión tumoral, siendo mayor el riesgo cuanto más grande es el tumor o hay más nódulos, lo que obliga a poner límites en lo que respecta al número y tamaño de lesiones.  

El trasplante hepático tiene la ventaja de que, además de ser un tratamiento muy eficaz para eliminar completamente el tumor, cura la enfermedad hepática crónica subyacente. Como contrapartida, una vez realizado el trasplante, es necesario tomar medicación de por vida para evitar el rechazo del órgano trasplantado, la cual no está exenta de efectos secundarios a largo plazo que obliga a un seguimiento médico toda la vida.  

El colangiocarcinoma supone una contraindicación para el trasplante hepático dado el alto riesgo de recurrencia postrasplante de esta enfermedad. Solo en casos muy seleccionados (tumores únicos mayores de dos centímetros) es posible ofrecer trasplante ya que los resultados ofrecidos son similares a los del carcinoma hepatocelular. 

Es el tratamiento de elección de aquellos pacientes afectados por un carcinoma hepatocelular en estadio inicial en los que la resección quirúrgica no es posible y el trasplante hepático está contraindicado por enfermedad asociada.  

La ablación del tumor puede realizarse a través de la instilación (introducción) de sustancias químicas, principalmente etanol, o mediante modificación de la temperatura intratumoral, como en el caso de la radiofrecuencia o microondas.  

En el momento actual, la ablación mediante radiofrecuencia (RFA; radiofrequency ablation) constituye la técnica de referencia. Consiste en introducir una sonda delgada parecida a una aguja en el tumor a través de la piel. Entonces se pasa una corriente eléctrica de alta frecuencia a través del extremo de la sonda, lo que calienta el tumor y destruye las células cancerosas. Es un tratamiento muy seguro, que solo requiere un día de ingreso y que es altamente eficaz en tumores menores de tres centímetros, ofreciendo, incluso, resultados similares a la resección quirúrgica en pacientes con tumores únicos de dos centímetros.  

La utilización de esta estrategia terapéutica se basa fundamentalmente en la localización de la lesión.  Al igual que la resección quirúrgica, el principal inconveniente de la ablación percutánea es la alta probabilidad de presentar recurrencia tumoral a pesar de obtener una respuesta completa inicial.  

En el colangiocarcinoma también es posible realizar ablación percutánea en un grupo de pacientes seleccionados (tumores pequeños localizados en el hígado en pacientes en los que no es factible la resección quirúrgica). 

Este tratamiento está basado en la irrigación predominantemente a través de la arteria hepática del carcinoma hepatocelular, a diferencia del resto del hígado que le llega también sangre desde la vena porta.  

El tratamiento consiste en hacer un catéter a la arteria hepática y a otras arterias que irriguen el tumor, seguido de la inyección de un agente quimioterápico. Finalmente se realiza una oclusión del flujo arterial mediante una sustancia coagulante.  

La TACE ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos y es el tratamiento de elección en aquellos pacientes con un carcinoma hepatocelular en estadio intermedio. Este procedimiento está desaconsejado en pacientes con cirrosis en las que las funciones del hígado están dañadas (descompensada), con afectación extensa o con reducción del flujo portal, dado que en estos pacientes existe un alto riesgo de descompensación de la hepatopatía.  

Este tratamiento requiere ingreso hospitalario de dos días y aunque, en general, es bien tolerado, puede estar asociado a efectos secundarios, principalmente dolor abdominal, náuseas y vómitos los primeros días tras el procedimiento. Además, este procedimiento suele repetirse en varias ocasiones para conseguir su máxima eficacia.  

Al igual que la resección quirúrgica y la ablación, el principal inconveniente de la TACE es que la mayoría de los pacientes experimentan progresión de su enfermedad, a pesar de una respuesta inicial, que determina el fracaso del tratamiento.  

En el colangiocarcinoma no se ha demostrado su eficacia y, por tanto, no es un tratamiento recomendado. 

En el carcinoma hepatocelular, la quimioterapia convencional (habitualmente doxorrubicina y oxaliplatino) no ha demostrado un beneficio significativo en la supervivencia y se ha asociado a efectos secundarios, por lo que su uso no está recomendado.  

En los últimos años se han producido grandes progresos en el conocimiento de las alteraciones moleculares que condicionan el inicio y progresión tumoral, lo que ha permitido desarrollar agentes que actúan de forma específica a nivel de las vías moleculares alteradas.  

Es el caso del sorafenib, un fármaco oral que actúa bloqueando diferentes vías de señalización asociadas con el desarrollo y progresión del carcinoma hepatocelular, que actúa reduciendo la angiogénesis tumoral (formación de vasos sanguíneos para alimentar al tumor, proceso fundamental para que un tumor pueda crecer y progresar) y enlentecer la proliferación celular. 

Los efectos secundarios más frecuentes son la diarrea, pérdida de peso y síndrome mano-pie (alteración exclusiva de palmas y/o plantas que puede variar desde eritema (enrojecimiento de la piel) a la aparición de flictenas (ampollas cutáneas) y áreas de necrosis), siendo en la mayoría de los casos efectos leves y de fácil control. 

En segunda línea, existen tres agentes que han demostrado eficacia en términos de supervivencia en ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo: regorafenibcabozantinib y el ramucirumab.  

En el colangiocarcinoma intrahepático, el único tratamiento que ha demostrado eficacia cuando la enfermedad no se puede operar es la quimioterapia con la combinación gemcitabina y cisplatino. Es una combinación muy bien tolerada, con efectos adversos predecibles y de fácil manejo. Si fracasa esta primera línea, no existen tratamientos aceptados en segunda línea. 

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Información documentada por:

Alejandro Forner González
Jordi Bruix Tudo
María Reig Monzón
Neus Llarch Alfonso

Publicado: 13 de mayo del 2020
Actualizado: 13 de mayo del 2020

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