Un projecte elaborat conjuntament amb . Aquest enllaç s'obre en una nova pestanya.

Tractament del Càncer de Fetge

Temps de lectura: 7 min

L'elecció del tractament es basa en múltiples paràmetres que inclouen l'estadi del tumor (en el cas del carcinoma hepatocel·lular, d'acord amb el sistema BCLC), malalties associades i aspectes tècnics específics de cada tractament (per exemple, la localització de la lesió) . 

Un cop diagnosticat un càncer de fetge, un comitè multidisciplinari avalua de forma individual aquells casos complexos per oferir l'opció terapèutica amb major probabilitat de curació. 

El comitè multidisciplinari està format per tots els professionals directament vinculats en el procés diagnòstic i del tractament d'aquest tumor: hepatòlegs, radiòlegs (incloent especialistes en radiologia intervencionista), especialistes en medicina nuclear, cirurgians hepatobiliars, patòlegs, oncòlegs i personal d'infermeria involucrats en el procés assistencial. 

La cirurgia hepàtica es realitza sota anestèsia general i fonamentalment hi ha dos abordatges: 

Prueba prostatectomía laparoscópica, laparoscopia

Cirurgia per laparoscòpia. És una tècnica quirúrgica mínimament invasiva que es realitza sense necessitat de fer grans incisions. Amb aquest abordatge s'aconsegueix disminuir el dolor postoperatori i les complicacions respiratòries, millora els resultats estètics i aconsegueix una recuperació més ràpida dels pacients. Estudis recents confirmen que els resultats en termes de supervivència són similars als obtinguts amb cirurgia convencional, de manera que és la via d'abordatge preferible. La seva aplicació ve determinada per la localització del tumor

Tisores i bisturí

Cirurgia per laparotomia. Aquest tipus d'intervenció obliga a realitzar grans incisions a la paret abdominal, el que s'associa a una recuperació postoperatòria més lenta. En molts casos, en particular en tumors localitzats en segments posteriors o que obliguen a reseccions àmplies, és l'únic tractament possible. 

És el tractament d'elecció en aquells pacients que tenen un focus únic, de manera que l'objectiu final és eliminar completament totes les cèl·lules malignes i intentar curar la malaltia. 

Aquest tipus d'intervenció només és aplicable a una minoria dels pacients atès que amb molta freqüència el tumor s'assenta sobre un fetge afectat de cirrosi hepàtica i, en aquests casos, no és possible realitzar reseccions àmplies pel risc d'insuficiència hepàtica postoperatòria. Si el pacient presenta una cirrosi sense afectació de la funció hepàtica cal fer una avaluació acurada per valorar el risc de descompensació o complicacions després de la cirurgia.  

L'avaluació de la presència d'hipertensió portal (elevada pressió de la vena porta - que subministra sang amb substàncies nutritives procedents de l'estómac i de l'intestí) com a paràmetre estretament relacionat amb el grau de fibrosi hepàtica i de gravetat de la cirrosi, és fonamental per identificar els candidats ideals per resecció quirúrgica. 

En casos ben seleccionats, la resecció hepàtica és molt segura (mortalitat perioperatòria inferior a l'1%) i ofereix una supervivència als cinc anys superior al 70% en els pacients afectats de carcinoma hepatocel·lular i del 40-50% en els pacients amb colangiocarcinoma. Malgrat una estricta selecció dels candidats i dels excel·lents resultats obtinguts en termes de supervivència, la taxa de reaparició després d'una resecció completa és molt alta i pot arribar al 50-70% als cinc anys.  

Fins a la data no hi ha cap tractament que hagi demostrat eficàcia en prevenir la reaparició del tumor, pel que és necessari oferir al pacient una vigilància estreta per poder, així, identificar de forma precoç la presència de recurrència tumoral per poder oferir tractaments addicionals eficaços. 

En el carcinoma hepatocel·lular, el trasplantament de fetge és el tractament d'elecció en aquells pacients que tenen una alteració de la funció hepàtica que impedeix realitzar una resecció quirúrgica de forma segura. També és l'opció ideal per a aquells pacients que presenten més d'un tumor dins del fetge.  

L'aplicabilitat del trasplantament hepàtic està condicionada pel risc d'aparició del tumor i la manca d'òrgans, la qual cosa obliga a seleccionar aquells pacients que realment es beneficiaran del trasplantament. El risc de recurrència ve determinat fonamentalment per l'extensió tumoral, sent major el risc com més gran és el tumor o hi ha més nòduls, el que obliga a posar límits pel que fa a el nombre i grandària de lesions. 

El trasplantament hepàtic té l'avantatge que, a més de ser un tractament molt eficaç per eliminar completament el tumor, cura la malaltia hepàtica crònica subjacent. Com a contrapartida, un cop realitzat el trasplantament, cal prendre medicació de per vida per evitar el rebuig de l'òrgan trasplantat, la qual no està exempta d'efectes secundaris a llarg termini que obliga a un seguiment mèdic tota la vida. 

El colangiocarcinoma suposa una contraindicació per al trasplantament hepàtic donat l'alt risc de recurrència postrasplantament d'aquesta malaltia. Només en casos molt seleccionats (tumors únics majors de dos centímetres) és possible oferir trasplantament ja que els resultats oferts són similars als del carcinoma hepatocel·lular. 

És el tractament d'elecció d'aquells pacients afectats per un carcinoma hepatocel·lular en estadi inicial en què la resecció quirúrgica no és possible i el trasplantament hepàtic està contraindicat per malaltia associada. 

L'ablació del tumor es pot realitzar a través de la instil·lació (introducció) de substàncies químiques, principalment etanol, o mitjançant modificació de la temperatura intratumoral, com en el cas de la radiofreqüència o microones. 

En el moment actual, l'ablació mitjançant radiofreqüència (RFA; radiofrequency Ablation) constitueix la tècnica de referència. Consisteix a introduir una sonda prima semblant a una agulla en el tumor a través de la pell. Llavors es passa un corrent elèctric d'alta freqüència a través de l'extrem de la sonda, el que escalfa el tumor i destrueix les cèl·lules canceroses. És un tractament molt segur, que només requereix un dia d'ingrés i que és altament eficaç en tumors menors de tres centímetres, oferint, fins i tot, resultats similars a la resecció quirúrgica en pacients amb tumors únics de dos centímetres. 

La utilització d'aquesta estratègia terapèutica es basa fonamentalment en la localització de la lesió. A l'igual que la resecció quirúrgica, el principal inconvenient de l'ablació percutània és l'alta probabilitat de presentar recurrència tumoral tot i obtenir una resposta completa inicial. 

Al colangiocarcinoma també és possible realitzar ablació percutània en un grup de pacients seleccionats (tumors petits localitzats en el fetge en pacients en els quals no és factible la resecció quirúrgica). 

Aquest tractament està basat en la irrigació predominantment a través de l'artèria hepàtica del carcinoma hepatocel·lular, a diferència de la resta del fetge que li arriba també sang des de la vena porta. 

El tractament consisteix a fer un catèter a l'artèria hepàtica i a altres artèries que irriguen el tumor, seguit de la injecció d'un agent quimioteràpic. Finalment es realitza una oclusió del flux arterial mitjançant una substància coagulant. 

La TACE ha demostrat la seva eficàcia en assaigs clínics i és el tractament d'elecció en aquells pacients amb un carcinoma hepatocel·lular en estadi intermedi. Aquest procediment està desaconsellat en pacients amb cirrosi en què les funcions del fetge estan danyades (descompensada), amb afectació extensa o amb reducció del flux portal, atès que en aquests pacients hi ha un alt risc de descompensació de l'hepatopatia. 

Aquest tractament requereix ingrés hospitalari de dos dies i encara que, en general, és ben tolerat, pot estar associat a efectes secundaris, principalment dolor abdominal, nàusees i vòmits els primers dies després del procediment. A més, aquest procediment sol repetir-se en diverses ocasions per aconseguir la seva màxima eficàcia. 

A l'igual que la resecció quirúrgica i l'ablació, el principal inconvenient de la TACE és que la majoria dels pacients experimenten progressió de la malaltia, malgrat una resposta inicial, que determina el fracàs del tractament.  

En el colangiocarcinoma no s'ha demostrat la seva eficàcia i, per tant, no és un tractament recomanat. 

En el carcinoma hepatocel·lular, la quimioteràpia convencional (habitualment doxorubicina i oxaliplatí) mai ha demostrat un benefici significatiu en la supervivència i s'ha associat a efectes secundaris, pel que el seu ús no està recomanat. 

En els últims anys s'han produït grans progressos en el coneixement de les alteracions moleculars que condicionen l'inici i progressió tumoral, el que ha permès desenvolupar agents que actuen de forma específica a nivell de les vies moleculars alterades. 

És el cas del sorafenib, un fàrmac oral que actua bloquejant diferents vies de senyalització associades amb el desenvolupament i progressió del carcinoma hepatocel·lular, que actua reduint l'angiogènesi tumoral (formació de vasos sanguinis per alimentar el tumor, procés fonamental perquè un tumor pugui créixer i progressar) i alentir la proliferació cel·lular. 

Els efectes secundaris més freqüents són la diarrea, pèrdua de pes i reacció mà-peu (alteració exclusiva de palmes i/o plantes que pot variar des d’eritema (envermelliment de la pell) a l'aparició de flictenes (ampolles cutànies) i àrees de necrosi), sent en la majoria dels casos efectes lleus i de fàcil control. 

En segona línia, hi ha tres agents que han demostrat eficàcia en termes de supervivència en assaigs clínics aleatoritzats i controlats amb placebo: regorafenibcabozantinib i el ramucirumab

En el colangiocarcinoma intrahepàtic, l'únic tractament que ha demostrat eficàcia quan la malaltia no es pot operar és la quimioteràpia amb la combinació de gemcitabina i cisplatí. És una combinació molt ben tolerada, amb efectes adversos predictibles i de fàcil maneig. Si fracassa aquesta primera línia, no hi ha tractaments acceptats en segona línia. 

Un projecte elaborat conjuntament amb . Aquest enllaç s'obre en una nova pestanya.

Informació documentada per:

Alejandro Forner González
Jordi Bruix Tudo
María Reig Monzón
Neus Llarch Alfonso

Publicat: 13 de maig de 2020
Actualitzat: 13 de maig de 2020

Subscriu-te

Rep informació cada cop que aquest contingut s'actualitzi.

Gràcies per subscriure-t'hi!

Si es la primera vegada que et subscrius rebrás un mail de confirmació, comprova la teva safata d'entrada.

Hi ha hagut un poblema i no hem pogut enviar les teves dades, si us plau, torna a intentar-ho més tard.